锌辅助治疗降低儿童重症肺炎的病死率：一项随机双盲安慰剂对照试验

摘要

背景

肺炎是发展中国家儿童死亡的主要原因，阻碍了第四个千年发展目标的实现。该目标旨在在1990年至2015年期间将五岁以下儿童死亡率降低三分之二。

很少有研究探讨锌辅助治疗对儿童肺炎结局的影响。我们测定了锌作为辅助治疗对呼吸频率、温度和血氧饱和度正常化时间的影响。我们还研究了锌辅助治疗对乌干达Mulago医院重症儿童肺炎病死率的影响（作为次要结果）。

方法

在这项双盲、随机、安慰剂对照临床试验中，352名6至59个月大的重症肺炎儿童被随机分为锌组（≥12个月的儿童服用20 mg，<12个月者服用10 mg）或安慰剂组，每天服用一次，连续服用7天，此外还有用于重症肺炎的标准抗生素。每六小时对儿童进行一次评估。如果超过92%（呼吸室内空气）超过15分钟，则血氧饱和度正常。如果婴儿的呼吸频率持续低于每分钟50次（超过24小时），12个月以上儿童的呼吸频率为每分钟40次，则呼吸频率正常。如果温度始终低于37.5°C，则为正常温度。病死率的差异用两组之间的风险比来表示。

结果

呼吸频率、温度和血氧饱和度正常化的时间在两组之间没有显著差异。

锌组病死率为7/176（4.0%），安慰剂组为21/176（11.9%）：相对风险0.33（95%可信区间0.15-0.76）。相对风险降低为0.67（95%可信区间0.24-0.85），而需要治疗的人数为13。在HIV感染儿童中，安慰剂组（7/27）的病死率高于锌组（0/28）；RR 0.1（95%置信区间0.0，1.0）。

在接受安慰剂治疗的127名未感染HIV的儿童中，病死率为7/127（5.5%）；而在接受锌治疗的HIV未感染组中为5/129（3.9%）：RR 0.7（95%CI 0.2，2.2）。安慰剂组的超额死亡风险（绝对风险降低或ARR）为8/100（95%可信区间：2/100，14/100）名儿童。HIV阳性儿童的这种过度风险大大高于HIV阴性儿童（ARR:26（95%CI:9，42）/100比2（95%CI:-4，7）/100）；P（P）-风险差异的同质性值=0.006。

结论

锌辅助治疗重症肺炎对呼吸频率、温度和血氧饱和度恢复正常的时间无明显影响。然而，这些儿童补充锌显著降低了病死率。

与未感染艾滋病毒的儿童相比，受艾滋病毒感染的儿童因锌疗法的保护作用而导致的病死率差异更大。鉴于这些结果，锌可以作为重症肺炎的辅助治疗，尤其是在高效抗逆转录病毒治疗中

我们环境中幼稚的艾滋病毒感染儿童。

临床试验注册号

临床试验.govNCT00373100型

背景

急性呼吸道感染是五岁以下儿童发病和死亡的最常见原因。它们占所有儿童死亡人数的10%至30%，因此是实现第四个千年发展目标的障碍[1]. 发展中国家急性下呼吸道感染的负担是发达国家的2至10倍[2].

缺锌是一个全球性问题，影响发展中国家和发达国家社会经济地位低下的人口[三]. 东南亚和撒哈拉以南非洲的人口面临的风险最大，因为大约三分之一的人口锌摄入量不足[4]. 此外，锌是断奶期间喂养婴儿的补充食品中最缺乏的营养素[5]. 乌干达儿童缺锌的患病率为20%至69%，成人缺锌的患病率为21%至29%[6,7].

一项来自孟加拉国的随机对照研究表明，锌辅助治疗可加速重症肺炎患儿的康复[8]，但其他研究表明没有效果[9,10]. 迄今为止，还没有研究评估锌辅助治疗对肺炎患儿病死率的影响。

我们研究的主要目标是确定呼吸频率正常化所用的时间、温度正常化所需的时间以及血氧饱和度正常化所花的时间。次要目标是确定锌辅助治疗对乌干达Mulago医院6至59个月儿童重症肺炎病死率的影响。本研究的主要且非常有趣的发现（即锌辅助治疗对重症肺炎病死率的影响）来自次要目标，而不是任何主要目标。

方法

研究设计和设置

这是一项随机双盲安慰剂对照临床试验。该研究在乌干达教学和国家转诊医院Mulago的一个儿科病房进行。它接收来自首都坎帕拉的患者以及来自全国其他地区的转诊。

成果衡量

主要观察指标为呼吸频率正常化所用的时间、温度正常化所需的时间以及呼吸室内空气时血氧饱和度正常化（92%或更高）所需时间。根据Tumwesigye在同一家医院的一项研究，血氧饱和度截止值设定为92%[11]. 次要结果测量是这项研究中每一组死亡儿童的比例。

记录了锌辅助治疗的副作用，如腹泻和呕吐。给锌后一小时内观察所有儿童的不良反应。随后（每天）询问看护人员有关不良事件，如呕吐。

定义

重症肺炎被定义为咳嗽或呼吸困难，伴有呼吸急促（呼吸急促）和胸闷。速眠症被定义为6至12个月大的儿童每分钟呼吸50次或以上。对于年龄在12个月或12个月以上的人，定义为每分钟呼吸40次或更多。无论如何，孩子必须保持冷静。氧饱和度的归一化被认为是在呼吸室内空气超过15分钟时氧饱和度高于92%，并在随后的读数中保持在92%以上。入学时没有缺氧的儿童被分配为“零”，作为血氧饱和度正常化的时间。

如果婴儿的呼吸频率持续低于每分钟50次，12个月以上的儿童的呼吸频率超过24小时，则视为正常。如果温度低于37.5°C，则记录为正常温度，并在该水平下保持24小时以上。两名研究人员同意存在下胸肌收缩或胸肌收缩。如果他们不同意，第三名研究人员会被叫来观察并决定是否有胸脯画。当三人中的两人同意时，决定是胸围在图纸中。

样本大小

对于呼吸频率正常化的时间，计算出313个样本。我们假设90%的功率，双侧0.05的I型误差和1.49的风险比。我们假设呼吸频率正常化的中位时间为73小时（基于印度研究）[9]. 考虑到10%的损耗，最小总样本量为344。

对于温度归一化时间，计算出312个样本。我们假设90%的功率，双侧0.05的I型误差和1.49的危险比；温度正常化的中位数时间为72.3小时（基于同一项印度研究）[9]. 考虑到10%的损耗，最小样本量为343。血氧饱和度归一化时间的样本量与温度归一化的样本量相似。对于作为次要结果的病死率，最小样本量378（每组189）是基于Mulago医院收治的重症肺炎儿童的20%病死率[12]. 我们假设补充锌可以将病死率从20%降低到9.3%，功率为80%，1型误差为0.05。考虑到10%的损耗，最小总样本量为416个（每组208个）。

参与者和招聘

我们招募了6至59个月大的儿童，他们因严重肺炎住进了Mulago医院的儿科急诊室，其父母或看护人出具了知情的书面同意书。对孩子们进行了一周的随访。重症肺炎的定义基于WHO标准[13].

排除患有已知心脏病、阻塞性气道疾病和服用锌补充剂的儿童。无论之前是否有喘息发作，目前患有喘息发作的儿童也被排除在外。排除的依据是管理员的病史、体检结果和以前的病历。心脏病被定义为与3级或4级心脏杂音或证实心脏病的医疗记录相关的呼吸急促。阻塞性呼吸道疾病被定义为经两次或多次医疗记录证实的与呼吸急促或胸痛相关的反复喘息发作。通过查阅病历，确认了目前的锌治疗。

对于所有登记的儿童，我们中的两人（MGS和CKM）进行了详细的病史和临床检查。

脉冲血氧计（型号Ohmeda Biox 3700 Ohmeda-（GE Healthcare），Pollards Wood Chalfont St.Giles，Bucks HP8 4SP United Kingdom）使用内置自动校准装置测量血氧饱和度。还评估了儿童的疟疾寄生虫血涂片和HIV血清状态。HIV检测需要获得更多同意。只有311/352或（88.4%）同意进行艾滋病毒检测。

随机、盲法和治疗分配

符合条件的儿童按顺序登记，并随机接受口服锌或安慰剂。

锌片和安慰剂片由不直接参与患者护理的药剂师包装并贴上研究识别号标签。位于印度孟买的麦克劳德制药有限公司生产锌片和安慰剂片。锌片和安慰剂片在颜色、形状和大小上都相似。研究人员、研究护士和家长/看护人员都被蒙面接受治疗，只有药剂师才有权使用研究代码。在收到合格的孩子后，研究医生通知了其中一名研究人员（儿科医生），后者又通知了有权使用随机代码的药剂师。然后，药剂师根据参与者的年龄准备锌/安慰剂的剂量。他将锌或安慰剂包装在一个密封的不透明信封中，并在信封上贴上研究标识号。

这些信封随后被送到一个调查员办公室，护士从那里把它们送到病房。护士根据信封进行治疗。服用抗生素后30分钟内，护士直接监督服用锌/安慰剂。

干预

12个月以下的儿童服用10毫克锌（葡萄糖酸锌）或安慰剂，而12个月或12个月以上的儿童服用20毫克锌或安慰剂，每天一次，持续7天，因为我们预计肺炎儿童已经康复[14]到第7天。剂量与锌的推荐膳食允许量（RDA）密切相关[15]. 这些水溶性药片被粉碎成粉末，放在那些不能直接服用的孩子的嘴里。如果在半小时内出现呕吐，则重复给药。

实验室和放射调查

从肘窝或手背静脉穿刺，在5ml EDTA真空吸尘管中采集全血计数和HIV血清学血样（美国新泽西州富兰克林湖区Becton Dickinson）。使用DNA PCR确认18个月以下研究患者的HIV血清状态。使用无微量元素真空吸尘器（Becton Dickinson）和储存管收集血清锌的血液。

就在进行锌含量测定之前，我们根据试剂盒制造商的要求，使用去离子水将血清样品稀释五倍[16]. 使用Quantichrom™锌测定试剂盒（BioAssay Systems·3191 Corporate Place，Hayward，CA 94545，USA）进行比色锌测定。在该分析中，血清锌与色原反应生成有色络合物，其颜色强度与425nm处读取的锌浓度成正比。采用内部对照，使用混合血清，每批产生的值为45.2±4.5μg/dL。不幸的是，没有可用的外部控制。

根据制造商手册，我们将50μL水、锌标准溶液（10μM）、样品和样品空白溶液（50μL样品+2μL EDTA）转移到96-well透明底部板的孔中[16]. 然后，我们添加200μL工作试剂，轻轻敲击平板以混合。在室温下培养30分钟，在420至426 nm处读取光密度（425 nm处的峰值吸光度）。

然后使用以下方程式计算锌的浓度：

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OD是425 nm处的光密度。其中n是稀释系数（对于血清或血浆样品，n=5）。转化率为“1μM锌等于6.5μg/dL”

参与者的待遇

儿童每六小时静脉注射氯霉素[西隆制药有限公司，MIDC，Tarapur Boosar Thane India]25 mg/kg或头孢曲松[瑞士巴塞尔霍夫曼罗氏有限公司]75 mg/kg，每日一次，连续七天。二线抗生素：庆大霉素（每12小时2.5毫克/千克）和氯唑西林[印度弗拉明戈制药有限公司]。只有在治疗两天后没有反应的情况下才给予（每6小时50毫克/千克）。在入学时，50/352名（14.2%）的儿童无法通过口服和鼻胃管喂食牛奶、粥和当地可用的汤。外周血氧饱和度低于92%的儿童通过鼻尖或导管给氧。

对于吸氧患者，在测量血氧饱和度之前，我们断开氧气供应5分钟。根据世卫组织儿童疾病综合管理（IMCI）指南，当胸部和腹部暴露时，我们使用计时器计算60秒的呼吸次数[13]. 重复计数，如果两次计数之间的差异不超过每分钟五次呼吸，则取平均值作为真实值。如果差异大于每分钟五次呼吸，则进行第三次计数，取最接近的两次呼吸频率的平均值作为真实值。

研究团队由三名医生和两名护士（临床团队）以及两名实验室人员组成。该诊所团队在评估和管理重症肺炎儿童方面有经验。在研究开始之前，他们接受了关于研究程序和临床症状评估的培训，以确保重复性和一致性。

由一名儿科医生、一名流行病学家和一名药剂师组成的三人独立小组定期密切监测数据。中期分析是在我们累积了一半样本量后进行的。按照世卫组织的建议，所有儿童都接受了维生素A作为肺炎治疗的一部分[13]. 根据水化状态进行液体治疗。

后续行动

对所有儿童进行随访，直到出院、死亡或最多7天，以先到者为准。在最初的48小时内，每6小时对患者进行一次检查，然后每12小时检查一次。临床回顾包括呼吸频率、胸闷、血氧饱和度、听诊结果、发热、发绀和精神状态。根据看护人提供的信息或观察结果，对所有儿童进行呕吐和腹泻监测。出院标准包括：发烧缓解，呼吸频率持续正常，血氧饱和度超过48小时，胸部拉伤消失。

数据管理和分析

• 所有数据均被双重输入EPI-INFO 6.04计算机软件包（美国佐治亚州亚特兰大市疾病控制与预防中心），并使用SPSS（SPSS Inc.，芝加哥伊利诺伊州）进行分析

=和Stata 9.2版（StataCorp LP，美国德克萨斯州大学城）。分析是根据治疗意图进行的。学生的吨-检验用于比较正态分布的连续数据，而Mann-Whitney检验用于倾斜连续数据。使用卡方检验或Fisher精确检验（如适用）评估锌组和安慰剂组之间分类数据的差异。每个孩子的观察从入学时开始，到第7天或更早的时候结束，即死亡儿童的死亡时间。在主要研究结果（如呼吸频率）正常化之前死亡的参与者贡献了观察人次。那些在主要研究结果（如呼吸频率）正常化后死亡的患者，没有对该结果进行审查。

我们使用风险比（RR）来衡量病死率和干预措施之间的关系。我们使用带有对数链接的多变量广义线性模型（GLM）回归分析来估计干预措施对病死率的调整后RR。

最初，我们在粗略分析中估计了消瘦（WHZ）、血氧饱和度百分比、HIV状态、年龄、与看护人的关系以及血液培养结果对病死率的影响。然而，只有与病死率相关的变量P（P）-值<0.25或其添加导致参数估计值相差10%，则纳入最终的多变量模型。

在一个多变量模型中包含了一个交叉乘积项（HIV状态和锌），以测试乘法尺度上的相互作用。我们通过估计特定阶层风险差异的同质性，在加性量表上检验了相互作用。采用Cox比例风险模型比较两组患者呼吸频率、温度和血氧饱和度正常化的时间。

道德问题

进行该研究的许可获得了马克雷雷大学医学院和穆拉戈医院伦理委员会的批准。

结果

2006年9月至2007年3月，对475名重症肺炎儿童进行了本研究筛查。其中352人被纳入研究：176人被随机分为锌组，176人接受安慰剂组（图1).

图1

研究概况.

研究对象描述

在352名参与者中，198名（56.2%）为男性。年龄从6个月到59个月不等，锌组的平均值为17.9（标准偏差12.2），安慰剂组为18.1（标准偏差11.7）。其余基线特征如表所示1六十二（18.1%）名儿童的低氧饱和度低于92%。平均呼吸频率为64.7（SD 15.7），锌组为65.6（SD 15.1），安慰剂组为63.9（SD 16.3）。

表1穆拉戈医院收治的重症肺炎患儿的基线特征

实验室结果

实验室结果包括疟疾寄生虫的血片检查、HIV血清学和胸片检查结果。共有311名儿童接受了艾滋病毒筛查：55人（17.7%）呈阳性；锌组28/157（17.8%），安慰剂组7/154（17.5%）。

总的来说，45/184（24.5%）的血液培养物细菌呈阳性肺炎链球菌(14),金黄色葡萄球菌(16),沙门菌属(7),单核细胞增生李斯特菌（3） ，流感嗜血杆菌（2） 以及其他（3）：即，肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌和大肠杆菌其他实验室发现见表1.

成果衡量

呼吸频率正常化的时间

锌组呼吸频率正常化的中位时间为96小时，安慰剂组为86小时。差异无统计学意义（表2).

表2重症肺炎患儿疾病严重程度参数正常化的时间

温度正常化时间

锌组和安慰剂组温度正常化的中位时间均为18.0小时（表2).

血氧饱和度归一化时间

锌组血氧饱和度正常化的中位时间为24小时，安慰剂组为18小时（表2).

住院时间

死亡患者的住院时间为2.57天（95%可信区间1.72，3.43），存活患者的住院天数为6.91天（95%置信区间6.85，6.97）。

锌与HIV状态在呼吸频率、温度和血氧饱和度正常化的时间上没有交互作用。

病死率

总病死率为28/352（8.0%）：锌组为7/176（4.0%），安慰剂组为21/176（11.9%）。锌组的病死率较低：相对风险（RR）0.33（95%CI为0.15至0.76）。当我们根据HIV状态对病死率进行分层时，补锌对HIV感染亚组的影响似乎更强。

在接受安慰剂治疗的27名HIV感染、高活性抗逆转录病毒治疗的未成年儿童中，病死率为7/27（25.9%）；在接受锌治疗的HIV感染儿童中，与0/28（0%）相比：RR 0.1（95%CI 0.0，1.0）。在接受安慰剂治疗的123名未感染艾滋病毒的儿童中，病死率为7/127（5.5%）；在接受锌治疗的未感染HIV的儿童中，与5/129（3.9%）相比：RR 0.7（95%CI 0.2，2.2）。

相对风险降低率（RRR）为0.67（0.24-0.85），而需要治疗的人数（NNT）为13。安慰剂组的超额死亡风险（绝对风险降低或ARR）为8/100（95%可信区间：2/100，14/100）名儿童。HIV阳性儿童的这种过度风险大大高于HIV阴性儿童（ARR:26（95%CI:9，42）/100比2（95%CI:-4，7）/100）；P（P）-风险差异的同质性值=0.006。

预测病死率的其他因素

与HIV阴性儿童相比，HIV阳性儿童的死亡风险更高：RR 2.6（95%CI 1.0，6.7）。这种增加的风险主要归因于接受安慰剂的HIV阳性儿童亚组：RR 4.7（95%可信区间1.8，12.3），而接受锌辅助治疗的儿童：RR 0.9（95%置信区间0.1，7.6）。

与HIV阴性或健康的儿童相比，缺氧或营养不良的儿童更有可能死亡（表三). 女孩死亡的可能性是男孩的两倍（RR 2.3，95%CI:1.1，4.9）。

表3乌干达穆拉戈医院重症肺炎儿童病死率预测因素^一

我们发现3/26（11.5%）的血培养阳性患者和接受安慰剂的患者死亡，而接受锌治疗的血培养阴性患者无一死亡。服用安慰剂的血培养阴性患者的病死率为12/64（18.8%），而服用锌的血培养阳性患者的病亡率为5/75（6.7%）。

药物不良事件

两名儿童在接受第一次干预剂量后立即出现呕吐：一名在锌组，一名在安慰剂组。随后的剂量是可以耐受的。

讨论

我们在乌干达国家转诊医院进行了一项研究，以确定锌作为辅助治疗对重症肺炎患儿临床康复、病死率和不良事件的影响。这项研究有两个关键发现：总体而言，这些儿童的补锌显著降低了病死率，但没有减少疾病严重程度参数正常化的时间。

服用安慰剂的儿童的死亡率是服用锌的儿童的三倍。需要治疗的人数是13人。这意味着我们需要用锌作为辅助治疗来治疗13名儿童，以避免一例死亡。由于一个孩子的锌费用是630乌干达先令（0.3美元），我们需要8190乌干达先令或4美元才能避免一人死亡。在亚组分析中，锌疗法的保护作用导致的病死率差异在HIV感染儿童中大于未感染HIV的儿童。这并不奇怪，因为众所周知锌可以提高免疫反应。例如，补充锌可能会增加吞噬作用[17]缺锌易导致HIV感染患者T淋巴细胞凋亡[18]. 事实上，现在已经确定缺锌通过多种机制损害免疫，如T细胞功能障碍和细胞内杀伤的失调[19].

我们发现11.5%的血培养阳性且服用安慰剂的患者死亡，而服用锌的血培养阴性患者无一死亡。服用安慰剂的血培养阴性患者的病死率为18.8%，而服用锌的血培养阳性患者的病亡率为6.7%。尽管人数较少，但无论血液培养结果如何，锌都能降低病死率。我们没有找到类似的研究来比较我们的结果。在一项相关研究中，科尔和博斯[20]使用>40 mg/L的CRP作为细菌性肺炎的替代物。他们发现，锌治疗重症肺炎儿童与住院时间延长有关。然而，他们没有研究锌对病死率的影响。

女孩死亡的可能性是男孩的两倍。原因尚不清楚。来自印度的一项研究发现，肺炎的病死率“女孩比男孩高50%”[21]. 事实上，来自印度的其他工作人员报告了女孩的超额病死率，他们推测女性儿童不太可能接种疫苗和接受医疗[22].

在我们的研究中，血清锌浓度较低。这一数字低于此前乌干达儿童报告的数字[6,7]. 锌水平非常低的原因可能是先前存在的锌缺乏、锌在促炎细胞因子的作用下重新分布到肝脏以及白蛋白浓度低[10]. 缺锌儿童对细菌性疾病的易感性增加，更有可能死亡[23]. 动物研究也得出了类似的结论[24].

补充锌对肺炎影响的研究尚未报告研究患者中艾滋病毒的流行情况[10,20]. 尽管如此，在我们的研究中，儿童中艾滋病毒的流行率仍然很高。在某种程度上，我们感染艾滋病毒并患有严重肺炎的儿童面临着双重劣势：与艾滋病毒相关的免疫缺陷和锌缺乏引起的免疫缺陷。

初步补充锌似乎可以调节这种双重不利因素，并显著降低病死率。然而，这种“调节”似乎不足以缩短这些感染艾滋病毒的幼稚儿童从肺炎中恢复过来的时间。锌也有可能增加促炎细胞因子的产生，预计这将加剧这种情况[25,26]. 然而，这可能不足以抵消锌对病死率的益处。

在我们的研究中，服用安慰剂的儿童和服用锌的儿童在临床改善措施上没有显著差异，这意味着锌在缩短重症肺炎持续时间方面可能没有明显作用，尽管它可以显著降低病死率。然而，显而易见的是，我们发现了一个非常有趣但又矛盾的现象，似乎与艾滋病毒感染和严重缺锌有关。它呼吁进一步研究艾滋病毒、锌和严重肺炎之间的相互作用。

迄今为止，锌仅在用于长期补充剂而非辅助治疗时与肺炎发病率和病死率的降低有关[27]. 布鲁克斯的一项研究等在孟加拉国，每周补充12个月的锌可以降低肺炎的发病率。在孟加拉国安慰剂组的14例死亡病例中，有10例与肺炎相关，而锌组无肺炎相关死亡病例[27].

与免疫力下降相关的疾病，如营养不良、部分免疫和艾滋病毒感染，更有可能与病死率相关。对于儿童缺锌的人群，严重的长期感染会进一步耗尽锌，并降低对感染的抵抗力[28].

疾病严重程度参数正常化的时间

本研究的第二个发现是，补充锌作为肺炎的辅助治疗并没有缩短疾病严重程度参数正常化的时间。事实上，锌组和安慰剂组的呼吸频率、血氧饱和度和温度正常化的中位数时间没有显著差异。这与两项印度和一项澳大利亚研究的结果一致[9,29,30].

然而，孟加拉国的一项研究表明，呼吸频率正常化的时间存在显著差异（锌组和安慰剂组为40至48小时）[8]. 事实上，尼泊尔最近的一项研究表明，锌辅助治疗并不能加速非严重肺炎的恢复[10]并呼吁进行更大规模的研究，尤其是对重症肺炎的研究。因此，关于锌对重症肺炎疾病严重程度参数正常化的影响，尚无定论。

限制

我们的研究有一些局限性。根据Kallander的一项研究，乌干达肺炎儿童的中位死亡年龄为16个月，四分位间距为8至23个月[14]. 因此，我们将6至59个月大的儿童纳入研究，该研究涵盖了这一年龄组。然而，人们预计六个月以下的儿童因肺炎死亡的风险最高。因此，排除它们可能会影响我们的结果。

我们尝试对大多数患者进行血液培养，但仅对184/352（52.3%）名儿童进行了血液培养。其中，45/184（24.5%）为培养阳性。其次，我们没有测量血清C反应蛋白（CRP），这是一种急性期蛋白。我们只对患者进行了7天的随访，但有可能相当大一部分患者患有肺炎的时间更长。在计算病死率的样本量时，我们任意选择了1.49的HR。事实证明，这过于雄心勃勃，代表了一种过于乐观的效果。

预计病例死亡率从安慰剂组的20%降至锌组的9.3%可能是不现实的。在计算样本量时，我们假设安慰剂组的病死率为20%。这是基于我们团队之前的研究结果[12]其中，我们证明重症肺炎患儿的病死率为20%。我们的另一项研究显示，同一家医院患有严重肺炎的儿童的病死率为15.5%[31].

当然，这些病例死亡率很高，但并非意料之外，尤其是因为这些儿童患有营养不良和/或艾滋病毒。

在我们的研究中，20/351（4.5%）名儿童在呼吸频率、温度和血氧饱和度正常化之前死亡（单独考虑每一种结果时，死亡人数和比例要小得多），因此无法进行随访。这种损失可能导致了偏差，但由于损失最小，因此不太可能大到足以显著改变结果。事实上，这些高死亡率反映了肺炎作为社区儿童死亡原因的重要性。

在最近的一项研究中，Kallander和乌干达东部Iganga人口研究点的其他人发现肺炎占儿童死亡的27%[14]. 我们感到欣慰的是，当前研究中的总病死率仅为28/352（8.0%），在锌补充组中降至4.0%。

与类似的研究不同，该研究对患者进行了两周的随访[10]，根据我们对重症肺炎患者的经验，我们对患者进行了最多七天的随访，其中大多数患者的随访时间不到七天[2,31]在医院里。相对较短的随访时间可能降低了我们检测住院时间差异的能力。

结论

锌辅助治疗重症肺炎对呼吸频率、温度和血氧饱和度恢复正常的时间无明显影响。然而，这些儿童补充锌显著降低了病死率。与未感染HIV的儿童相比，受HIV感染的儿童因锌治疗的保护作用而导致的病死率差异更大。鉴于这些结果，锌可以被考虑用作重症肺炎的辅助治疗，尤其是在我们的环境中，对HAART幼稚、HIV感染的儿童。