2.糖尿病的分类与诊断

糖尿病可分为以下几类：

1. 1型糖尿病（由于β细胞破坏，通常导致绝对胰岛素缺乏）

2. 2型糖尿病（由于胰岛素抵抗背景下的进展性胰岛素分泌缺陷）

3. 妊娠期糖尿病（GDM）（妊娠中期或晚期诊断的糖尿病，不明显为显性糖尿病）

4. 由其他原因引起的特定类型的糖尿病，例如单基因糖尿病综合征（例如新生儿糖尿病和年轻人的成熟型糖尿病[MODY]）、外分泌胰腺疾病（例如囊性纤维化）以及药物或化学诱导的糖尿病（例如在治疗HIV/AIDS或器官移植后）

本节回顾了最常见的糖尿病形式，但并不全面。有关更多信息，请参阅美国糖尿病协会（ADA）立场声明“糖尿病的诊断和分类”(1).

将一种类型的糖尿病分配给个人通常取决于诊断时的情况，个人不一定完全符合一个类别。例如，一些患者不能明确归类为1型或2型糖尿病。这两种糖尿病的临床表现和疾病进展可能有很大差异。

传统的2型糖尿病仅发生在成人和1型糖尿病仅出现在儿童的模式不再准确，因为这两种疾病都发生在两个队列中。偶尔，2型糖尿病患者可能会出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）。患有1型糖尿病的儿童通常表现为多尿/多饮的标志性症状，偶尔还会出现DKA。1型糖尿病的发病在成人中可能是可变的，可能不会出现儿童的典型症状。然而，诊断困难可能发生在儿童、青少年和成人身上，随着时间的推移，真正的诊断变得越来越明显。

糖尿病可根据A1C标准或血糖标准进行诊断，空腹血糖（FPG）或75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的2小时血糖（2-h PG）值(1,2) (表2.1).

同样的测试用于糖尿病的筛查和诊断。糖尿病可在临床情况范围内的任何地方发现：在看似低风险的人中，碰巧进行了血糖测试，在有症状的患者中，以及在提供者因怀疑患有糖尿病而进行测试的高风险人群中。同样的测试也将检测出患有糖尿病前期的患者。

A1C测试应使用经NGSP认证的方法进行，该方法标准化或可追溯至糖尿病控制和并发症试验（DCCT）参考分析。尽管核心点（POC）A1C分析可能通过了NGSP认证，但执行测试时并不强制要求进行能力验证，因此出于诊断目的使用POC分析可能存在问题，不建议使用。

A1C与FPG和OGTT相比有几个优点，包括更方便（不需要禁食）、更大的分析前稳定性以及在压力和疾病期间更少的日常干扰。这些优势必须通过更高的成本、发展中国家某些地区糖化血红蛋白检测的有限可用性以及糖化血红蛋白与某些个体平均血糖之间的不完全相关性来平衡。

在使用A1C诊断糖尿病时，必须考虑年龄、种族/民族和贫血/血红蛋白病。

构成推荐A1C诊断糖尿病框架的流行病学研究仅包括成年人。因此，目前尚不清楚是否应使用A1C和相同的A1C切点来诊断儿童和青少年糖尿病(三–5).

A1C水平可能因患者的种族/民族而异(6,7). 例如，尽管空腹和葡萄糖负荷后血糖水平相似，但非洲裔美国人的A1C水平可能高于非西班牙裔白人。最近的一项流行病学研究发现，当与FPG匹配时，非洲裔美国人（有糖尿病和无糖尿病）的A1C水平高于非西班牙裔白人，但果糖胺和糖化白蛋白水平较高，1,5-脱水葡萄糖醇水平较低，这表明他们的血糖负担（尤其是餐后）可能更高(8).

在某些血红蛋白病和贫血的情况下解释A1C水平可能存在问题。对于血红蛋白异常但红细胞周转正常的患者，如镰状细胞特征患者，应使用不受异常血红蛋白干扰的A1C检测。冲突的更新列表位于www.ngsp.org/infr.asp在与红细胞周转增加相关的情况下，如妊娠（中期和晚期妊娠）、最近失血或输血、促红细胞生成素治疗或溶血，只有血糖标准才能用于诊断糖尿病。

除了A1C测试外，FPG和2-h PG也可用于诊断糖尿病(表2.1). FPG和2-h PG测试之间的一致性是不完美的，A1C和任何一种基于葡萄糖的测试之间的协调性也是不完美的。国家健康和营养检查调查（NHANES）数据表明，糖化血红蛋白（A1C）切点≥6.5%比空腹血糖切点≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）少三分之一的未确诊糖尿病病例(9). 大量研究证实，与这些A1C和FPG切点相比，2h PG值诊断出更多糖尿病患者。值得注意的是，A1C在指定切点的较低灵敏度可能会被测试的易用性和更广泛测试的便利性所抵消。

除非有明确的临床诊断（例如，患有高血糖危象或具有典型高血糖症状且随机血糖≥200 mg/dL的患者），否则建议立即使用新的血样重复相同的测试，以进行确认，因为这将有更大的可能性。例如，如果A1C为7.0%，重复结果为6.8%，则确诊为糖尿病。如果两个不同的测试（如A1C和FPG）都高于诊断阈值，这也会确认诊断。另一方面，如果患者的两个不同测试结果不一致，则应重复高于诊断切点的测试结果。诊断是在确认测试的基础上进行的。例如，如果患者符合A1C的糖尿病标准（两个结果≥6.5%），但不符合FPG（<126 mg/dL[7.0 mmol/L]），则该患者仍应被视为患有糖尿病。

由于所有测试都具有预分析和分析可变性，因此在重复进行时，异常结果（即高于诊断阈值）可能会产生低于诊断切点的值。这种情况最不可能发生在A1C，更可能发生在FPG，最有可能发生在2-h PG，尤其是在室温下采集葡萄糖样品而不是立即离心的情况下。除非有实验室错误，这些患者的检测结果可能接近诊断阈值的边缘。卫生保健专业人员应密切关注患者，并在3-6个月内重复检测。

• 任何年龄段的超重或肥胖（BMI≥25 kg/m）成年人都应考虑进行检测，以评估无症状人群未来患糖尿病的风险²或≥23 kg/m²（在亚裔美国人中）以及有一个或多个糖尿病风险因素的人。对于所有患者，尤其是超重或肥胖的患者，应在45岁时开始检测。B类

• 如果测试正常，则至少每隔3年进行一次重复测试是合理的。C类

• 为了检测糖尿病前期，75-g OGTT后的A1C、FPG和2-h PG是合适的。B类

• 对于糖尿病前期患者，识别并在适当的情况下治疗其他心血管疾病（CVD）风险因素。B类

• 对于超重或肥胖的儿童和青少年以及有两个或更多糖尿病风险因素的儿童和少年，应考虑检测糖尿病前期。E类

1997年和2003年，糖尿病诊断和分类专家委员会(10,11)识别出一组血糖水平不符合糖尿病标准但过高而不能被视为正常的个体。“糖尿病前期”是指空腹血糖受损（IFG）和/或糖耐量受损（IGT）的个体，表示未来患糖尿病的风险增加。IFG和IGT本身不应被视为临床实体，而是糖尿病的危险因素(表2.2)和CVD。IFG和IGT与肥胖（尤其是腹部或内脏肥胖）、高甘油三酯和/或低HDL胆固醇的血脂异常和高血压有关。

1997年和2003年，糖尿病诊断和分类专家委员会(10,11)将IFG定义为FPG水平100–125 mg/dL（5.6–6.9 mmol/L），IGT定义为75-g OGTT水平140–199 mg/dL后的2-h PG（7.8–11.0 mmol/L.）。应该注意的是，世界卫生组织（WHO）和许多糖尿病组织将IFG临界值定义为110 mg/dL（6.1 mmol/L）。

与血糖测量一样，一些使用糖化血红蛋白预测糖尿病进展的前瞻性研究表明糖化血红蛋白与随后的糖尿病之间存在着强烈的持续相关性。对来自16个队列研究的44203名患者进行系统回顾，随访间隔平均5.6年（范围2.8–12年），A1C在5.5%–6.0%之间的患者患糖尿病的风险显著增加（5年发病率从9%到25%）。糖化血红蛋白范围为6.0-6.5%的患者5年内患糖尿病的风险为25-50%，相对风险是糖化血红蛋白为5.0%的患者的20倍(12). 在一项针对非裔美国人和非西班牙裔白人无糖尿病成年人的社区研究中，基线A1C比空腹血糖更能预测随后的糖尿病和心血管事件(13). 其他分析表明，5.7%的A1C与糖尿病风险相关，类似于糖尿病预防计划（DPP）中的高风险参与者(14).

因此，将A1C范围5.7–6.4%视为糖尿病前期患者是合理的。与IFG和/或IGT患者一样，A1C为5.7–6.4%的患者应被告知其糖尿病和CVD风险增加，并就降低其风险的有效策略提供咨询（见第5节）。预防或延缓2型糖尿病）。与血糖测量类似，风险的连续性是曲线型的，因此随着糖化血红蛋白升高，糖尿病风险也会不成比例地增加(12). 对于那些被认为具有极高风险的患者（例如A1C>6.0%的患者），应采取积极干预和警惕性随访。

表2.3总结糖尿病前期的分类。有关危险因素和糖尿病前期筛查的建议，请参见第S12页（“无症状成年人的2型糖尿病和糖尿病前期检测”和“儿童和青少年的2型糖尿和糖尿病前期测试”）。

• 告知1型糖尿病患者的亲属接受1型糖尿病风险测试的机会，但仅限于临床研究。E类

这种形式，以前称为“胰岛素依赖型糖尿病”或“青少年糖尿病”，占糖尿病的5-10%，是由于细胞介导的自身免疫性胰腺β细胞破坏所致。自身免疫标记物包括胰岛细胞自身抗体、胰岛素自身抗体、GAD自身抗体（GAD65）、酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体以及锌转运蛋白8（ZnT8）自身抗体。1型糖尿病是指一种或多种自身免疫标记物的存在。该病与HLA有很强的相关性，与DQA公司和DQB公司基因。这些HLA-DR/DQ等位基因既可以是易感基因，也可以是保护性基因。

β细胞的破坏速度变化很大，有些人（主要是婴儿和儿童）破坏速度很快，有些人则缓慢（主要是成年人）。儿童和青少年可能首先表现为酮症酸中毒。其他人有中度空腹高血糖，可迅速转变为严重的高血糖和/或酮症酸中毒，伴有感染或其他应激。成年人可以多年保持足够的β细胞功能以预防酮症酸中毒；这些人最终依赖胰岛素生存，并有酮症酸中毒的风险。在疾病的后期，很少或没有胰岛素分泌，表现为血浆C肽水平低或检测不到。免疫介导的糖尿病通常发生在儿童和青少年，但它可以发生在任何年龄，甚至在生命的第八和第九个十年。

β细胞的自身免疫破坏具有多种遗传倾向，也与尚不明确的环境因素有关。尽管患有1型糖尿病的患者并不典型肥胖，但肥胖不应妨碍诊断。这些患者还容易患上其他自身免疫性疾病，如格雷夫斯病、桥本甲状腺炎、艾迪生病、白癜风、腹腔疾病、自身免疫性肝炎、重症肌无力和恶性贫血。

一些形式的1型糖尿病没有已知的病因。这些患者有永久性胰岛素减少，容易发生酮症酸中毒，但没有自身免疫的证据。虽然只有少数1型糖尿病患者属于这一类，但在这些患者中，大多数是非洲或亚洲血统。患有这种类型糖尿病的患者患有发作性酮症酸中毒，并且在发作之间表现出不同程度的胰岛素缺乏。这种形式的糖尿病具有强烈的遗传性，缺乏β细胞自身免疫的免疫学证据，并且与HLA无关。对受影响患者进行胰岛素替代治疗的绝对要求可能会来来去去。

1型糖尿病的发病率和患病率正在增加(15). 1型糖尿病患者通常表现为糖尿病的急性症状和显著升高的血糖水平，一些患者被诊断为危及生命的酮症酸中毒。几项研究表明，测量1型糖尿病患者亲属的胰岛自身抗体可以确定有患1型糖尿病风险的个体。这种测试，再加上关于糖尿病症状的教育和观察性临床研究中的密切随访，可能有助于早期识别1型糖尿病的发病。有证据表明早期诊断可以限制急性并发症(16)延长内源性胰岛素的长期生产(17).

最近的一项研究报告了来自芬兰、德国和美国的三个儿科队列从血清转化为自身抗体阳性时进展为1型糖尿病的风险。在585名发展出两种以上自身抗体的儿童中，近70%在10年内发展成1型糖尿病，84%在15年内发展成为1型糖尿病(16,18). 这些发现非常重要，因为德国组是从1型糖尿病父母的后代中招募的，而芬兰和美国组是从普通人群中招募的。值得注意的是，所有三组的结果都是相同的，这表明相同的事件顺序导致了1型糖尿病的“散发”和遗传病例的临床疾病。

虽然目前缺乏公认的筛查程序，但应考虑在临床研究的背景下，将1型糖尿病患者的亲属转介给他们进行抗体测试，以进行风险评估(http://www2.diabetestrialnet.org). 由于缺乏批准的治疗干预措施，目前不建议对无症状低风险个体进行广泛的临床测试。高危人群可以接受测试，但只能在临床研究环境中进行。检测呈阳性的患者将接受有关糖尿病风险、糖尿病症状和DKA预防的咨询。许多临床研究正在进行，以测试在有自身免疫证据的人群中预防1型糖尿病的各种方法(www.clinicaltrials.gov).

• 任何年龄段的超重或肥胖（BMI≥25 kg/m）成年人都应考虑进行检测，以检测无症状人群中的2型糖尿病²或≥23 kg/m²（在亚裔美国人中）以及有一个或多个糖尿病风险因素的人。对于所有患者，尤其是超重或肥胖的患者，应在45岁时开始检测。B类

• 如果测试正常，则至少每隔3年进行一次重复测试是合理的。C类

• 为了检测糖尿病，75-g OGTT后的A1C、FPG和2-h PG是合适的。B类

• 对于糖尿病患者，识别并在适当的情况下治疗其他CVD风险因素。B类

• 对于超重或肥胖的儿童和青少年以及有两个或更多糖尿病风险因素的儿童和少年，应考虑进行检测以检测2型糖尿病。E类

这种形式以前被称为“非胰岛素依赖型糖尿病”或“成人型糖尿病”，约占所有糖尿病的90–95%。2型糖尿病包括有胰岛素抵抗且通常是相对（而非绝对）胰岛素缺乏的个体。至少在最初，通常在他们的一生中，这些人可能不需要胰岛素治疗才能生存。

2型糖尿病的病因多种多样。虽然具体病因尚不清楚，但β细胞的自身免疫性破坏并未发生，患者也没有任何其他已知的糖尿病病因。大多数（但不是全部）2型糖尿病患者都是肥胖患者。肥胖本身会引起一定程度的胰岛素抵抗。按照传统体重标准，非肥胖患者的体脂百分比可能会增加，主要分布在腹部。

酮症酸中毒在2型糖尿病中很少自发发生；一旦发现，它通常与感染等其他疾病的压力有关。2型糖尿病经常多年未被诊断，因为高血糖是逐渐形成的，在早期阶段往往不够严重，患者无法注意到典型的糖尿病症状。然而，此类患者发生大血管和微血管并发症的风险增加。

尽管2型糖尿病患者的胰岛素水平可能看起来正常或升高，但如果他们的β细胞功能正常，这些患者的血糖水平升高预计会导致更高的胰岛素值。因此，这些患者的胰岛素分泌有缺陷，不足以补偿胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可能随着体重减轻和/或高血糖药物治疗而改善，但很少恢复正常。

随着年龄、肥胖和缺乏体力活动，患2型糖尿病的风险增加。它更常见于既往患有GDM的女性、高血压或血脂异常患者以及某些种族/族裔亚群（非裔美国人、美洲印第安人、西班牙裔/拉丁裔和亚裔美国人）。与1型糖尿病相比，它通常与强烈的遗传倾向有关。然而，人们对2型糖尿病的遗传学知之甚少。

糖尿病前期患者和糖尿病患者符合早期检测的标准。这两种情况都很常见，给临床和公共卫生带来了巨大负担。在诊断2型糖尿病之前，通常有一个较长的症状前阶段。检测临床前疾病的简单测试很容易获得。血糖负荷持续时间是不良结果的有力预测因素。有有效的干预措施可以防止从糖尿病前期发展为糖尿病（见第5节）。预防或延缓2型糖尿病）并降低糖尿病并发症的风险（见第8节。心血管疾病和风险管理以及第9节。微血管并发症和足部护理）。

美国约有四分之一的糖尿病患者未被确诊。虽然筛查无症状个体以确定糖尿病前期患者或糖尿病患者似乎是合理的，但尚未进行严格的临床试验来证明此类筛查的有效性，也不太可能发生。一项大型欧洲随机对照试验比较了糖尿病筛查和强化多因素干预与筛查和常规护理的影响(19). 对年龄在40-69岁之间的全科医生患者进行糖尿病筛查，并通过实践将其随机分为多个危险因素的强化治疗或常规糖尿病护理。经过5.3年的随访，与常规护理相比，强化治疗后CVD危险因素略有改善，但显著改善，但组间首次CVD事件的发生率或死亡率无显著差异(19). 常规护理组为患者提供的优质护理以及缺乏未经筛选的控制臂限制了我们证明筛查和早期强化治疗影响结果的能力。数学模型研究表明，筛查从30或45岁开始，独立于风险因素，可能具有成本效益（每获得质量调整生命年<11000美元）(20).

关于无症状患者的2型糖尿病和糖尿病前期检测的其他注意事项包括：

无症状成年人的糖尿病检测建议列于表2.2年龄是糖尿病的主要危险因素。所有患者，尤其是超重或肥胖患者，应在45岁时开始检测。

应考虑对BMI≥25 kg/m的任何年龄段的成年人进行检测²以及一个或多个糖尿病的其他危险因素。然而，最近的数据(21)以及美国糖尿病协会立场声明“BMI分界点识别2型糖尿病高危亚裔美国人”中的证据(22)建议亚裔美国人的BMI分界点应该更低。出于糖尿病筛查目的，BMI分界点始终在23–24 kg/m之间²几乎所有亚裔美国人亚组（敏感性为80%）（日裔美国人的水平略低）。这使得圆形切割点为23 kg/m²实用。在确定单个BMI切入点时，重要的是要平衡敏感性和特异性，以便在没有大量假阳性的情况下提供有价值的筛查工具。可以提出一个论点，将BMI切点降低到23 kg/m以下²有利于提高灵敏度；然而，这将导致不可接受的低特异性（13.1%）。世界卫生组织的数据还表明，BMI≥23 kg/m²应该用来定义亚裔美国人增加的风险(23).

证据还表明，其他人群可能受益于较低的BMI切点。例如，在一项大型多民族队列研究中，对于同等的糖尿病发病率，BMI为30 kg/m²非西班牙裔白人的BMI相当于26 kg/m²在非裔美国人中(24).

某些药物，如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和非典型抗精神病药物(25)，已知会增加糖尿病风险，在确定诊断时应予以考虑。

75克OGTT后的A1C、FPG和2小时PG适用于测试。值得注意的是，这些测试不一定能检测出同一个人的糖尿病。干预措施对2型糖尿病一级预防的效果(26–32)主要在IGT患者中得到证实，而不是孤立IFG患者或A1C标准定义的糖尿病前期患者。

测试之间的适当间隔未知(33). 3年间隔的理由是，有了这一间隔，需要验证性测试的假阳性测试的数量将减少，假阴性测试的个体将在相当长的时间过去之前进行重新测试，并出现并发症(33).

理想情况下，由于需要随访和治疗，测试应该在卫生保健环境中进行。不建议在卫生保健机构之外进行社区检测，因为检测阳性的人可能不会寻求或无法获得适当的后续检测和护理。社区测试也可能缺乏针对性；也就是说，它可能无法到达风险最高的人群，并对风险极低的人群甚至已经确诊的人群进行了不适当的测试。

在过去十年中，青少年2型糖尿病的发病率和流行率急剧增加，尤其是在少数民族人群中(15). 最近的研究质疑A1C在儿科人群中的有效性，尤其是在某些种族中，并建议OGTT或FPG作为更合适的诊断测试(34). 然而，这些研究中有许多没有认识到糖尿病诊断标准是基于长期健康结果的，目前还没有在儿科人群中进行验证(35). ADA承认支持A1C诊断儿童和青少年糖尿病的数据有限。然而，除了罕见的病例，如囊性纤维化和血红蛋白病，ADA继续推荐该队列中的A1C(36,37). ADA共识报告“儿童和青少年2型糖尿病”的修改建议总结如下表2.4.

• 使用标准诊断标准，在有危险因素的患者首次产前检查时检测未确诊的2型糖尿病。B类

• 在妊娠24-28周时对以前不知道患有糖尿病的孕妇进行GDM检测。A类

• 使用OGTT和临床适当的非妊娠诊断标准，在产后6-12周筛查患有GDM的女性是否患有持续性糖尿病。E类

• 有GDM病史的女性应至少每3年进行一次糖尿病或糖尿病前期的终身筛查。B类

• 有糖尿病前期GDM病史的女性应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病。A类

多年来，GDM被定义为妊娠期间首次发现的任何程度的葡萄糖不耐受(10)无论这种情况是在怀孕之前还是在怀孕之后持续。该定义有助于为GDM的检测和分类制定统一的策略，但由于不精确性而受到限制。

肥胖和糖尿病的持续流行已导致育龄妇女中出现更多的2型糖尿病，导致未确诊的孕妇数量增加(38). 由于未确诊的2型糖尿病孕妇人数众多，因此对有2型糖尿病危险因素的孕妇进行检测是合理的(表2.2)在首次产前检查时，使用标准诊断标准(表2.1). 妊娠早期患有糖尿病的女性将被归类为2型糖尿病。GDM是在妊娠中期或晚期诊断出的糖尿病，并不明显是显性糖尿病。

GDM给母亲和新生儿带来风险。并非所有的不良结果都具有同等的临床重要性。高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究(39)一项大规模（~25000名孕妇）跨国队列研究表明，在24-28周时，母亲、胎儿和新生儿不良结局的风险随着母亲血糖的增加而持续增加，即使在以前认为正常的妊娠范围内也是如此。对于大多数并发症，没有风险阈值。这些结果导致了对GDM诊断标准的仔细重新考虑。GDM诊断(表2.5)可以通过以下两种策略之一实现：

1. “一步法”75-g OGTT或

2. “两步法”，50克（非播放）屏幕，然后是100克OGTT，适用于筛查阳性的患者

不同的诊断标准将确定不同程度的孕产妇高血糖和孕产妇/胎儿风险，导致一些专家对GDM诊断的最佳策略进行辩论，但并不一致。

2011年护理标准(40)，根据国际糖尿病和妊娠研究小组协会（IADPSG）的建议，ADA首次建议所有不知道有糖尿病病史的孕妇在妊娠24-28周时接受75克的OGTT(41). IADPSG将GDM的诊断分界点定义为HAPO研究中的平均血糖值（空腹、1-h和2-h PG），在该研究人群的平均血糖水平下，不良结果的概率达到这些结果估计概率的1.75倍。这种一步策略预计会显著增加GDM的发病率（从5-6%到～15-20%），主要是因为只有一个异常值，而不是两个，足以做出诊断。ADA认识到GDM发病率的预期增加将对成本、医疗基础设施能力和以前归类为正常妊娠的“医疗化”增加的潜力产生重大影响，但在全球肥胖和糖尿病发病率令人担忧的增加背景下，建议改变这些诊断标准，以优化女性及其后代的妊娠结局。

这些妊娠和后代的预期益处是从干预试验中推断出来的，这些干预试验的重点是高血糖水平低于使用较旧GDM诊断标准确定的高血糖水平的妇女，并且发现适度的益处，包括降低早产率和子痫前期(42,43). 值得注意的是，在两项随机对照试验中，接受轻度GDM治疗的80-90%的女性（其血糖值与IADPSG推荐的阈值重叠）可以仅通过生活方式治疗进行管理。目前缺乏关于低水平高血糖治疗如何影响母亲未来患2型糖尿病的风险以及其后代患肥胖、糖尿病和其他代谢功能障碍的风险的数据。需要进行更多精心设计的临床研究，以确定通过一步策略诊断的GDM患者的最佳监测和治疗强度。

2013年，美国国立卫生研究院（NIH）召开了一次关于GDM诊断的共识发展会议。这个由15名成员组成的小组有来自妇产科、母婴医学、儿科、糖尿病研究、生物统计学和其他相关领域的代表来考虑诊断标准(44). 该小组建议对筛查阳性者采用两步筛查法，即1小时50克葡萄糖负荷试验（GLT），然后进行3小时100克OGTT，这是美国常用的策略。

NIH小组决策过程中报告的关键因素是缺乏临床试验干预措施，这表明了一步法战略的益处，以及确定一大批新的GDM患者可能带来的负面后果，包括怀孕医学化，干预措施和成本增加。此外，50g GLT筛查不需要禁食，因此对许多女性来说更容易完成。两步法确定的高阈值产妇高血糖治疗可降低新生儿巨大儿、胎龄偏大儿和肩难产的发生率，而不会增加胎龄偏小儿的发生率(45). 美国妇产科医师学会（ACOG）于2013年更新了其指南，并支持两步法(46).

专家组提出的相互矛盾的建议强调了这样一个事实，即每个战略都有数据支持。因此，必须根据尚未衡量的因素的相对值来决定实施哪种战略（例如，成本效益评估、基于相关性研究而非临床干预试验结果改变实践的意愿、成本考虑的相对作用以及当地、国家和国际可用的基础设施）。

随着IADPSG标准在国际上得到采纳，出现了更多证据支持通过节约成本改善妊娠结局(47)并且可能是首选方法。此外，根据IADPSG标准，妊娠合并GDM，但未被确认为GDM，其结果与根据更严格的两步标准诊断为GDM的妊娠具有可比性(48). 人们仍然强烈认为，建立统一的GDM诊断方法将有利于患者、护理者和决策者。目前正在进行长期结果研究。

导致β细胞功能障碍的单基因缺陷，如新生儿糖尿病和MODY，占糖尿病患者的一小部分（<5%）。这些类型的糖尿病通常以早期（通常在25岁之前）出现高血糖为特征。

在出生后6个月诊断出的糖尿病并不是典型的自身免疫性1型糖尿病。这种所谓的新生儿糖尿病可能是暂时性的，也可能是永久性的。导致暂时性疾病的最常见的基因缺陷是ZAC/HYAMI印迹上的缺陷，而永久性新生儿糖尿病最常见的是编码β-细胞K的Kir6.2亚单位的基因缺陷_{列车自动防护系统}频道。对后者进行诊断具有重要意义，因为磺脲类药物可以很好地治疗此类儿童。

MODY的特征是胰岛素分泌受损，胰岛素作用几乎没有缺陷。它是以常染色体显性模式遗传的。迄今为止，已在不同染色体上的六个遗传位点上发现异常。最常见的形式与12号染色体上被称为肝细胞核因子（HNF）-1α的肝脏转录因子的突变有关。第二种形式与第7p号染色体上葡萄糖激酶基因的突变有关，导致葡萄糖激酶分子缺陷。葡萄糖激酶将葡萄糖转化为葡萄糖-6-磷酸，其代谢反过来刺激β细胞分泌胰岛素。不太常见的MODY是由其他转录因子突变引起的，包括HNF-4α、HNF-1β、胰岛素启动因子（IPF）-1和NeuroD1。

现成的商业基因检测现在可以实现真正的基因诊断。正确诊断一种单基因型糖尿病很重要，因为这些儿童可能被错误诊断为1型或2型糖尿病，导致治疗方案不理想，延误诊断其他家庭成员(49).

儿童单基因糖尿病的诊断应考虑以下结果：

• ○ 出生后6个月内诊断出糖尿病

• ○ 有很强的糖尿病家族史，但没有典型的2型糖尿病特征（非肥胖、低风险种族）

• ○ 轻度空腹高血糖（100–150 mg/dL[5.5–8.5 mmol/L]），尤其是年轻人和非肥胖者

• ○ 自身抗体阴性且无肥胖或胰岛素抵抗迹象的糖尿病

• 囊性纤维化的年度筛查–所有囊性纤维化但没有囊性纤维化的患者，其OGTT相关糖尿病（CFRD）应在10岁时开始。B类不建议将A1C作为面板堆石坝的筛选试验。B类

• 慢性肾病患者应接受胰岛素治疗，以达到个性化的血糖目标。A类

• 对于囊性纤维化和IGT但未确诊为糖尿病的患者，应考虑使用膳食胰岛素治疗来保持体重。B类

• 建议在确诊为慢性肾脏病后5年开始每年监测糖尿病并发症。E类

囊性纤维化是囊性纤维化患者中最常见的共病，约20%的青少年和40-50%的成年人患有囊性纤维化。该人群中的糖尿病与营养状况较差、更严重的炎症性肺病和呼吸衰竭死亡率较高有关。与胰岛部分纤维化破坏相关的胰岛素不足是CFRD的主要缺陷。其余β细胞的基因决定功能以及与感染和炎症相关的胰岛素抵抗也可能发挥作用。虽然在10岁之前进行糖尿病筛查可以确定糖耐量异常患者进展为慢性肾病的风险，但与糖耐量正常<10岁的患者相比，在体重、身高、BMI或肺功能方面似乎没有益处。使用持续血糖监测可能比OGTT更敏感，以检测进展为CFRD的风险，但这可能需要更多证据。

令人鼓舞的数据表明，改进了筛查(50,51)积极的胰岛素治疗缩小了囊性纤维化伴糖尿病和不伴糖尿病患者之间的死亡率差距，并消除了死亡率的性别差异(52). 最近比较胰岛素和口服瑞格列奈的试验显示，两组之间没有显著差异。然而，另一项研究比较了三个不同的组：糖耐量异常的囊性纤维化患者的餐前胰岛素-天冬氨酸、瑞格列奈或口服安慰剂。患者均出现体重减轻；然而，在胰岛素治疗组，这种模式被逆转，他们获得了0.39（±0.21）个BMI单位(P（P）= 0.02). 瑞格列奈治疗组的患者最初体重增加，但持续了6个月。安慰剂组继续减肥(53). 胰岛素仍是CFRD最广泛使用的治疗方法(54).

美国糖尿病协会立场声明“囊性纤维化相关糖尿病的临床护理指南：美国糖尿病协会的立场声明和囊性纤维化基金会的临床实践指南，由儿科内分泌学会认可”中给出了对囊性纤维化临床管理的建议(55).